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国务院开会!要求建设统一大市场、加强医保基金监管

2024-05-19 09:28:18

国务院总理开会,建立全国统一大市场,加强医保基金常态化监管。


5月19日,国务院总理主持召开国务院常务会议,研究落实建设全国统一大市场部署总体工作方案和近期举措,审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。


国务院开会!要求建设统一大市场、加强医保基金监管


会议指出,加快建设高效规范、公平竞争、充分开放的全国统一大市场。同时强调,加强医保基金使用常态化监管。


具体包括:要压实医保基金使用和监管的各方责任,进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。要优化医保基金监管方式,做实常态化监管,加强信息智能监控和社会监督,进一步织密医保基金监管网。要深化医保基金使用和监管改革,及时总结推广实践中行之有效的经验做法,建立健全激励与约束并重的监管机制,更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。


01全国统一大市场

医药领域:全国医保目录统一、全国统一招采平台建成...


其实在本次会议提出之前,国家就已经发布过系列关于“全国统一大市场”的通知。


2022年4月,《中共中央 国务院关于加快建设全国统一大市场的意见》发布,2021年12月,中央全面深化改革委员会第二十三次会议审议通过《关于加快建设全国统一大市场的意见》;2020年,《中共中央国务院关于构建更加完善的要素市场化配置体制机制的意见》发布。一系列的政策推动下,全国统一大市场大势已成。


全国统一大市场加快建设,在医药领域,“全国统一大市场”时代也慢慢来临。


从医保层面来看,省级增补医保目录药品2022年进入收官阶段,3年清理品种的比例分别为40%、40%、20%。全国医保统一不止是医保目录的一致,还包括医保支付范围和标准的统一。


国家医保信息平台实现了医保业务编码标准统一、数据规范统一及经办服务统一,同时实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享,医保与多部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。


全国统一医保信息平台已经建设完成,并在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。共覆盖40余家定点医疗机构、40余万家定点零售药店,涉及药品及医用耗材招采管理、支付方式管理、医疗服务价格管理在内的14个子系统。


全国统一的医保信息平台,动态采集分析业务数据,可实施筛查医保异常结算情况,精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为,做到全方位、全流程、全环节智能监控。


集采覆盖的范围也在进一步扩大。目前,国家八批集采已经覆盖了333个大品种,地方集采也在继续,集采涉及的治疗领域和剂型越来越全面,逐步实现“全领域集采”。


在“全国统一大市场”下,未来,医药市场更加公平透明。


02

多部门共同监督

医保基金监管不断完善


医保基金联系着多个部门,包括医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业部门主管、地方政府等。


一直以来,国家医保局对医保基金的监管非常严格。在国新办“权威部门话开局”系列主题新闻发布会上,国家医保局局长胡静林表示,下一步,国家医保局还将继续加大飞行检查力度,深入开展打击欺诈骗保专项整治,完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策。


2018-2022年,国家医保局推动形成了医保基金监管的高压态势。通过医保飞检、专项整治、日常监管等方式,对医保基金进行严格监管。例如,2019年以来,国家医保局累计派出飞行检查组184组次,检查定点医疗机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元等。


同时,国家医保局还在加强医保基金监管网的密度。


5月15日,国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》。1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。其中,涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上,逐渐减少不必要的支付限定。


“两库”解决了各地自建智能监控规则权威性和实用性不足的问题,促进智能审核和监控在医保基金监管工作中发挥作用。


从地方来看,目前,北京、浙江、广东、安徽、吉林等多地通过启动会形成医保监管工作的“全方位”和“高压态势”。


例如,北京市区两级医保部门通过飞行检查、专项检查、交叉互查等形式开展定点医药机构全覆盖检查。下一步将积极探索医保大数据筛查分析,同时推进信用体系建设,推进建立守信激励和失信惩戒机制等;广东通过公开曝光各类监管对象欺诈骗保典型案例,提高曝光案例的数量和质量,强化警示震慑等。


从医院端来看,一些医院的医保基金存在医保医疗费用管理制度不健全、监管信息系统不完善等。不少医院正加强医保基金监管方式,包括完善医院医保基金监管规章制度;实施多部门协同监管,加强监管力量。


全国统一大市场、医保基金监管不断完善,医药市场规范化发展,有望重塑医药行业格局。


附:

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